Intakeformulier Compasszorg

Hartelijk dank voor uw interesse in Compasszorg. Als deel van onze aanmeldprocedure verzoeken wij u om onderstaand formulier in te vullen. Zodoende kunnen wij een inschatting maken of wij uw vraag kunnen behandelen. Wij streven er naar binnen 2 weken een reactie te kunnen geven of wij u een behandeling kunnen bieden en wat de wachttijd is.

Zodra een van onze behandelaren plek heeft, verzoeken wij u zich aan te melden bij 1NP, een overkoepelende organisatie die de gehele administratie aanmelding voor ons verzorgt. U ontvangt van ons een email met informatie over hoe u zich kunt aanmelden.

Zodra wij deze aanmelding binnen hebben, plannen wij met u een intake.

Personalia

Naam:

*

Geboortedatum:

*

Telefoonnummer:

*

E-mailadres:

*

Adres:

Postcode en Plaats:

Behandeling

Wat is uw hulpvraag voor de behandelaren van Compasszorg:

Welke klachten ervaart u:

Hoe lang ervaart u deze al:

Waarin belemmeren deze klachten u:

Wat hoopt u over enkele maanden dat er veranderd is:

Wat denkt u zelf dat de oorzaak is van de klachten:

Eerdere hulpverlening

Bent u eerder in behandeling geweest:

 ja
 nee

Welke behandeling(en) heeft u genoten:

Wat was het effect:

Is er een diagnose gesteld, zo ja welke:

Kunt u zich vinden in deze diagnose?:

Overig

Heeft u overige vragen of opmerkingen?:

Typ code:*